Cómo hacer para que el seguro cubra Wegovy

Nota: Las fuentes en este artículo solo están disponibles en inglés.

Finalmente hemos entrado en una era donde los médicos, defensores de la salud pública y aseguradoras reconocen que la obesidad es una enfermedad que requiere tratamiento médico. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, entre 2017 y marzo de 2020, el 41.9% de los estadounidenses tenían obesidad. Además, los gastos médicos para los adultos con obesidad fueron $1,861 más altos que para las personas con un peso saludable. La obesidad es un problema de salud grave asociado con muchas de las principales causas de muerte, incluyendo enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes y ciertos tipos de cáncer.

“La obesidad es realmente una enfermedad asociada con muchas enfermedades como la diabetes, enfermedades cardíacas, hipertensión arterial y apnea del sueño”, declara la Dra. Michelle Pearlman, directora ejecutiva y cofundadora de Prime Institute y ByteMD, quien está certificada en medicina interna, gastroenterología y medicina de la obesidad. “La mayoría de las personas no pueden perder peso solo con dieta y ejercicio, y necesitamos tratar los problemas metabólicos subyacentes”.

Wegovy es un medicamento inyectable para la pérdida de peso aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). Pero, ¿es posible que el seguro cubra Wegovy? La respuesta corta es “a veces”.

Cuándo el seguro podría cubrir Wegovy

Varias aseguradoras, incluyendo Blue Cross Blue Shield, Aetna, Cigna y United Healthcare, cubren Wegovy de alguna forma. Sin embargo, las principales aseguradoras tienden a ofrecer varios tipos de planes, ya sean patrocinados por el empleador u obtenidos individualmente. La cobertura puede variar mucho entre los planes, incluso si son ofrecidos por la misma aseguradora, por lo que es importante verificar la cobertura antes de comenzar con Wegovy. Esto es especialmente importante debido al alto costo del medicamento, que ha llevado a algunos empleadores a terminar o limitar la cobertura de medicamentos para bajar de peso, incluyendo Wegovy.

Incluso si tu plan de seguro cubre Wegovy, necesitas cumplir con los requisitos de elegibilidad. Los planes de seguro que cubren Wegovy requieren que los pacientes cumplan con los siguientes criterios:

• Los adultos deben tener un índice de masa corporal (IMC) inicial de 30 o más.

• Un IMC inicial de 27 o más (sobrepeso) con al menos una enfermedad relacionada con el peso, como:

  • enfermedad cardíaca,

  • colesterol alto,

  • diabetes tipo 2,

  • hipertensión arterial,

  • apnea del sueño.

• Los pacientes pediátricos de 12 años de edad o más deben tener un IMC inicial en el percentil 95 o superior para su edad y sexo.

Cómo hacer para que el seguro cubra Wegovy

Para que el seguro cubra Wegovy comienza con una visita a tu proveedor de atención médica, quien determinará si calificas para Wegovy. Si calificas, te escribirán una receta médica. Tu proveedor de atención médica puede enviar la receta médica a la farmacia, o puedes llevarla tú, donde el farmacéutico verificará tu cobertura.

Otra alternativa es llamar a tu aseguradora (el número de teléfono está en la parte posterior de la mayoría de las tarjetas de seguro y tarjetas de medicamentos recetados) para averiguar si tu plan cubre el costo de Wegovy antes de enviar la receta médica a tu farmacia. También puedes preguntar si necesitas una autorización previa. Si es así, tu proveedor de atención médica tendrá que contactar a la aseguradora para obtener la aprobación antes de que se pueda surtir tu receta médica. Si te rechazan, pregunta qué debes hacer para apelar.

“Las personas necesitan estar mejor informadas”, declara la Dra. Pearlman. Si te rechazan, pregunta por qué. “¿No cumpliste con los criterios o tu empleador ha optado por no ofrecer beneficios para bajar de peso?”. Si es así, tu proveedor de atención médica puede enviar una solicitud al empleador pidiéndole que reconsidere los beneficios o enviar una apelación a la aseguradora para demostrar que cumples con los requisitos de la FDA para el medicamento. “Si tienes problemas para que cubran tu medicamento, encuentra un proveedor con experiencia en estos medicamentos que sea un defensor para tu apelación”, dice la Dra. Pearlman.

¿Qué seguros cubren Wegovy?

La mayoría de los planes de seguros principales cubren Wegovy, incluyendo Blue Cross Blue Shield, Aetna, Cigna y United Healthcare, pero la cobertura puede variar con cada plan. Los beneficios ofrecidos por los planes de los empleadores también varían, y la cobertura a menudo depende de lo que los empleadores estén dispuestos a cubrir.

Novo Nordisk, el fabricante de Wegovy, patrocina NovoCare, un sitio web con recursos que ayudan a las personas a verificar la cobertura del seguro, gestionar el costo de los medicamentos y más.

¿Medicare cubre Wegovy?

Medicare no cubre los medicamentos para bajar de peso y no permite que las personas usen cupones del fabricante en combinación con su plan Parte D. La prohibición de la cobertura para tratamientos para adelgazar se instituyó en 2003, en parte debido a preocupaciones sobre la seguridad del fen-fen (la combinación de fenfluramina y fentermina), el popular medicamento para la pérdida de peso de ese tiempo. Fen-fen estaba asociado con hipertensión potencialmente mortal y problemas en las válvulas cardíacas.

En julio de 2023, un grupo bipartidista en el Congreso reintrodujo la Ley de Tratamiento y Reducción de la Obesidad (TROA), que trabajaría para prevenir enfermedades asociadas con la obesidad, incluyendo enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes tipo 2 y ciertos tipos de cáncer que son las principales causas de muerte prevenible. La expansión de la cobertura de Medicare para medicamentos para la pérdida de peso aumentaría su disponibilidad para muchos adultos mayores que no pueden pagarlos y tendría un “efecto multiplicador” porque los aseguradores privados a menudo siguen el ejemplo de Medicare. Esto solo es una legislación introducida y aún no es ley.

¿Medicaid cubre Wegovy?

Cada estado decide qué medicamentos recetados cubrir a través de Medicaid, por lo que la cobertura de Wegovy depende de dónde vivas. A partir de julio de 2023, nueve estados (California, Connecticut, Delaware, Michigan, Minnesota, Pensilvania, Rhode Island, Virginia y Wisconsin) han añadido Wegovy a las listas de medicamentos preferidos de Medicaid que permiten a los pacientes recibir cobertura sin someterse a la “terapia escalonada,” donde se les requiere probar medicamentos menos costosos primero.

¿El seguro VA cubre Wegovy?

La Administración de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) cubre la gestión de la obesidad para los veteranos que califiquen, pero varía su cobertura para el costo de Wegovy. Wegovy no está en el formulario nacional del seguro de la VA y requiere una solicitud de medicamento no incluido en el formulario y una aprobación previa. Consulta con tu oficina local del seguro de la VA para hablar de tus opciones.

Costo de Wegovy con seguro

El costo de Wegovy con seguro depende de muchos factores, incluyendo los detalles del plan, copagos de medicamentos y límites de cobertura. En noviembre de 2023, Novo Nordisk informó a Reuters que el 80% de los pacientes asegurados pagan menos de $25 al mes por Wegovy.

Costo de Wegovy sin seguro

El precio habitual en efectivo de un suministro de un mes de Wegovy es $1,803.46, pero ese costo varía según la farmacia. Aunque es caro, hay formas de ahorrar en Wegovy. Con una tarjeta de descuento para recetas médicas de SingleCare, pagarás un promedio de $1,234 por un suministro de un mes de Wegovy, dependiendo de tu farmacia preferida. Si el seguro no cubre Wegovy, o si pagas en efectivo por tus recetas médicas, es posible que puedas usar un cupón del fabricante de NovoCare para ahorrar hasta $500 en un suministro de 28 días.

Una nueva indicación: ¿posibles cambios en la cobertura?

El 8 de marzo de 2024, la FDA aprobó una nueva indicación para Wegovy. Esta indicación es para reducir el riesgo de muerte relacionada con el corazón, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en adultos con enfermedad cardíaca y obesidad, y en adultos con enfermedad cardíaca que tienen sobrepeso. Esta nueva aprobación convierte a Wegovy en el primer medicamento para bajar de peso que también está aprobado por la FDA para prevenir eventos cardíacos. Esta nueva indicación podría ayudar a que las aseguradoras proporcionen una mejor cobertura de Wegovy, pero aún no hay información disponible sobre la cobertura del seguro para esta indicación.

Nota final

Muchos planes de seguros cubren Wegovy para los pacientes que cumplen con los criterios una vez que han cumplido con su deducible, pero esto puede variar según la póliza. Aunque los medicamentos para bajar de peso pueden ayudar, no son una solución rápida para la obesidad.

“Cuando hablamos de obesidad, estamos considerando un enfoque multidisciplinario que incluye intervenciones conductuales, modificaciones del estilo de vida y farmacología”, dice el Dr. Raj Dasgupta, un médico certificado y profesor asociado de medicina clínica en la Universidad del Sur de California en Los Ángeles. “Es especialmente importante darse cuenta de que incluso cuando estás tomando medicamentos, debes continuar con las modificaciones del estilo de vida que incluyen dieta y ejercicio, porque cuando las personas dejan estos medicamentos, recuperan el peso”.

Fuentes

• Datos sobre la obesidad en adultos, Centers for Disease Control and Prevention (2022)

• ¡Insta a tus legisladores a apoyar la Ley para tratar y reducir la obesidad!, Obesity Action Coalition

• Los medicamentos de próxima generación para bajar de peso reciben una adopción tentativa por parte de Medicaid, Bloomberg Law (2023)

• Semaglutide, U.S. Department of Veterans Affairs

• Novo Nordisk: el 80% de los pacientes de Wegovy en EE. UU. con seguro pagan menos de 25 dólares al mes, Reuters (2023)

• ¿Cuál es el precio de lista de Wegovy® y cómo me afectará?, NovoCare

• La FDA aprueba el primer tratamiento para reducir el riesgo de problemas cardíacos graves específicamente en adultos con obesidad o sobrepeso, Food & Drug Administration (2024)

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