¿Qué es Medicare Advantage?
Puntos importantes:
Los planes de Medicare Advantage (MA) son alternativas privadas a Medicare Original. Ofrecen Medicare Parte A y Parte B, a menudo la Parte D, y beneficios adicionales como atención dental y de la vista.
Para calificar en Medicare Advantage se requiere calificar para Medicare, tener Medicare Parte A y Medicare Parte B, y vivir en el área de servicio del plan, sin límite de ingresos para la inscripción.
Existen seis tipos de planes de Medicare Advantage, siendo los planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) y de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) los más populares. Cada uno ofrece diferentes niveles de cobertura y flexibilidad de proveedores.
Si bien los planes de Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales y costos potencialmente más bajos para adultos sanos, limitan la elección de proveedores a las áreas dentro de la red y pueden resultar en costos de bolsillo más altos por hospitalizaciones prolongadas en comparación con Medicare Original.
Hay dos maneras de inscribirse en la cobertura de Medicare: Medicare Original y Medicare Advantage. Medicare Advantage es proporcionado por aseguradoras privadas. Incluye la misma cobertura que Medicare Parte A, Medicare Parte B y, generalmente, Medicare Parte D, además de algunos beneficios adicionales que Medicare Original no cubre, como servicios de audición, visión o dentales.
¿Qué es Medicare Advantage (Parte C)?
Los planes de Medicare Advantage, también llamados planes Medicare Parte C, son planes de seguro médico de administración privada que ofrecen los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Las aseguradoras deben cumplir con las normas y regulaciones establecidas por Medicare. La principal ventaja de los planes de salud de Medicare Advantage es que, en ocasiones, incluyen beneficios adicionales.
¿Qué cubren los planes de Medicare Advantage?
“Medicare Advantage es una alternativa [de administración privada] a Medicare Original que combina las partes de Medicare Original con beneficios adicionales”, explica Kate Ashford, especialista de Medicare en NerdWallet. “Incluye la cobertura de medicamentos de Medicare Parte A y Parte B, y a menudo Parte D, además de algunos beneficios adicionales como ayuda con los costos de la atención dental y de la vista.”
¿Quién puede calificar?
Calificas para un plan de Medicare Advantage siempre que califiques para Medicare, tengas la Parte A y la Parte B, y vivas en el área de servicio de ese plan. No hay límite de ingresos para quienes desean inscribirse en planes Medicare Advantage. Incluso existen planes para necesidades especiales para personas con ingresos limitados.
Seis tipos de planes de Medicare Advantage
Existen seis tipos de planes de Medicare Advantage. Los más populares son los planes de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y los planes de organización de proveedores preferidos (PPO). Te presentamos los seis planes de Medicare Parte C que se ofrecen, ordenados por orden de popularidad.
1. Planes HMO
Los planes de HMO generalmente solo cubren los servicios de salud que se ofrecen dentro de una red específica de médicos y hospitales. Si decides utilizar un proveedor fuera de la red, probablemente tendrás que pagar el costo total sin la ayuda de tu plan. Aunque tienes menos opciones para obtener servicios médicos con un plan de HMO, los servicios suelen ser más económicos en general que los que te ofrecen con los planes de PPO.
2. Planes PPO
Con los planes de PPO, aún existe una red de proveedores que puedes consultar por costos más bajos. Sin embargo, si consultas con un proveedor fuera de la red, el seguro lo cubrirá, pero probablemente te costará más.
3. Planes privados de pago por servicio
Algunos planes de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) cuentan con una red. Si el plan no tiene red, puede usar cualquier proveedor que acepte Medicare. Estos planes no son muy populares, ya que es posible que los proveedores de atención médica no acepten las tasas de reembolso de su plan y rechacen su servicio si no están dentro de la red. Otra desventaja es que estos planes generalmente no incluyen un plan de medicamentos recetados.
RELACIONADO: ¿Qué significa “fuera de la red”?
4. Plan de necesidades especiales
Los planes para necesidades especiales (SNPS, por sus siglas en inglés) suelen recomendarse para personas con enfermedades crónicas. Estos planes se adaptan a tus necesidades específicas. Los SNPS también son populares entre quienes tienen Medicare y Medicaid, o quienes viven en asilos de ancianos.
5. Cuentas de ahorro para gastos médicos
Las cuentas de ahorro para gastos médicos (MSA, por sus siglas en inglés) no son comunes, pero algunos planes de Medicare Advantage selectos utilizan este método. En las MSA, tendrás un deducible alto y una cuenta de ahorro para gastos médicos donde te depositan dinero mensualmente. Estos planes generalmente no incluyen cobertura para medicamentos recetados.
6. Punto de servicio de HMO
Estos planes, como su nombre lo indica, cuentan con una red de proveedores. Sin embargo, con los planes del punto de servicio de HMO, algunos costos fuera de la red tendrán una cobertura más alta. Tendrá dos deducibles para sus costos dentro y fuera de la red.
Medicare Original vs. Medicare Advantage |
||
|---|---|---|
| Medicare Original | Medicare Advantage | |
| Cobertura* |
|
|
| Elegibilidad | Personas de 65 años de edad o más, así como personas más jóvenes con discapacidades y aquellas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o ELA. | Cualquiera que califique para Medicare Original y tenga Medicare Parte A y Parte B también puede acceder a Medicare Original. Sin embargo, es posible que algunos planes solo estén disponibles según la ubicación. |
| Proveedor | Gobierno federal | Seguro privado |
| Costo | Parte A es gratuita para la mayoría de las personas con deducible. Se aplica un coaseguro a las hospitalizaciones cubiertas de más de 60 días. Parte B tiene una prima mensual, un deducible y un coseguro. Parte D tiene una prima base mensual, un deducible variable y coseguro/copagos hasta alcanzar un límite de gastos de bolsillo. | Las primas, copagos y deducibles de Medicare Advantage varían. |
* Este es un resumen de la cobertura. Hay otros beneficios que no se detallan aquí.
Otras sugerencias para elegir entre Medicare Original y Medicare Advantage:
La principal diferencia entre los planes Medicare Original y Medicare Advantage es que el Medicare Original lo proporciona el gobierno, mientras que los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas.
Los planes Medicare Advantage suelen ser más económicos que el Medicare Original para adultos sanos.
Si tienes un plan Medicare Advantage, puedes contactar a Medicare para volver a Medicare Original en ciertos periodos del año.
Puedes tener un seguro suplementario de Medicare con Medicare Original, conocido como la póliza de Medigap.
Ventajas de Medicare Advantage
“Los planes de Medicare Advantage suelen incluir beneficios adicionales, como ahorros en atención auditiva, dental y de la vista”, afirma Ashford. “Muchos de estos planes también tienen una prima de $0, lo cual es una ventaja”.
Los planes de Medicare Advantage también tienen un límite de gastos de bolsillo, a diferencia de Medicare Original. Esto significa que tu plan de Medicare Advantage pagará el 100 % de los costos cubiertos después de haber gastado cierta cantidad, pero con Medicare Original, siempre deberás pagar el coseguro del 20% (a menos que tengas un seguro suplementario o tengas bajos ingresos y califiques para ciertos Programas de Ahorros de Medicare).
“Para los adultos sanos que no necesitan visitas frecuentes al médico, los planes de Medicare Advantage pueden ser una buena opción”, afirma Ashford. También es posible volver a la cobertura de Medicare Original durante los períodos de inscripción correspondientes, Pero hay una advertencia: “Si decides volver a Medicare Original más adelante, es posible que no puedas obtener un plan de Medigap si tienes mala salud, dependiendo del estado en el que vivas”.
Desventajas de un plan de Medicare Advantage
Si bien los planes de Medicare Advantage ofrecen muchas ventajas, existen razones por las que las personas eligen quedarse con Medicare Original.
“A diferencia de Medicare Original, que se acepta en todas partes del país donde se acepta Medicare, los planes de Medicare Advantage operan dentro de una red de proveedores y, por lo general, dentro de un área geográfica”, dice Ashford. “Tiene menos flexibilidad en cuanto a proveedores médicos, ya que debes permanecer dentro de la red del plan”.
Es probable que te cobren costos más altos si consultas a un proveedor fuera de la red y podrías necesitar una referencia para ver a un especialista.
Un análisis de la Kaiser Family Foundation reveló que, después de seis días de hospitalización, más de la mitad de quienes tienen planes de Medicare Advantage podrían terminar pagando más gastos de bolsillo. A medida que las hospitalizaciones aumentan a 20 días, el 81% de los usuarios con planes de Medicare Advantage pagarán más que los beneficiarios de Medicare Original.
Es posible que algunos médicos no acepten planes de Medicare Advantage, ya que la compañía de seguros y el proveedor deberán llegar a un acuerdo primero. Si tu proveedor de atención médica no tiene un acuerdo comercial con su aseguradora, te considerarán fuera de la red y pagarás el precio completo por sus servicios.
Pueden aplicarse otras restricciones, como la autorización previa de servicios, medicamentos y suministros.
¿Cómo inscribirse en un plan de Medicare Advantage?
Si deseas registrarte en los beneficios de Medicare, visita el sitio web de la Administración del Seguro Social para ver si te inscribiste automáticamente al cumplir 65 años de edad. Encuentra el plan de Medicare indicado para ti al comparar planes, precios y opciones de cobertura con la ayuda de la herramienta de comparación de Medicare. A pesar de esto, recuerda que pagarás una multa por inscripción tardía si no te inscribes durante tu período de inscripción inicial, a menos que tengas una cobertura acreditable.
Fuentes
Medicare Advantage en 2023: primas, límites de desembolso personal, costos compartidos, beneficios suplementarios, autorización previa y calificaciones de estrellas, Kaiser Family Foundation (2023)
Plan para Medicare, U.S. Social Security Administration
Explora tus opciones de cobertura Medicare, medicare.gov
Nota: Las fuentes de este artículo sólo están disponibles en inglés.
4.8 calificación promedio4.8 calificación
