No más periodo sin cobertura. La cobertura de Medicare fue eliminada en 2025.
Puntos importantes
El periodo sin cobertura de Medicare era parte de los planes de medicamentos recetados de Medicare, donde los beneficiarios pagaban un costo de bolsillo más alto por los medicamentos después de alcanzar un umbral de gasto.
En 2025, el periodo sin cobertura de Medicare se eliminó.
Los planes de medicamentos recetados de Medicare ahora tienen tres fases: deducible, cobertura inicial y cobertura catastrófica.
Una vez que un beneficiario gasta $2,000 de su bolsillo en medicamentos cubiertos, pasa directamente a la cobertura catastrófica y paga $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año.
Novedades: El periodo sin cobertura de Medicare, también conocido como el agujero de dónut, se eliminó el 1 de enero de 2025. El resto del contenido en este artículo proporciona contexto sobre lo que fue el periodo sin cobertura de Medicare cuando estaba en vigor.
Las dónuts son refrigerios sabrosos. El agujero de dónut, o el periodo sin cobertura, de medicamentos recetados de Medicare, en el que muchas personas con Medicare cayeron, no era genial.
¿Qué era el agujero de dónut de Medicare?
Es posible que hayas oído ese término en el pasado. “La idea era que una vez que tú [y tu plan] alcanzaran una cantidad preestablecida de gasto en tus medicamentos recetados, tenías que pagar el 100% de tus medicamento hasta que alcanzaras otra cantidad preestablecida”, dice Maria Polyakova, profesora asistente de Política de Salud en la Facultad de Medicina de Stanford y becaria de la facultad en el Instituto de Investigación de Política Económica de Stanford.
Sin embargo, el periodo sin cobertura de Medicare (o agujero de dónut) se eliminó el 1 de enero de 2025.
En 2024, tú y tu plan tenían que gastar un total de $5,030 por los medicamentos para alcanzar el agujero de dónut. Y si lo alcanzabas, pagabas el 25%, no el 100%, de tus recetas médicas.
Tal vez te preguntes por qué Medicare tendría un periodo sin cobertura en absoluto. Si bien el periodo sin cobertura se cerró en los años previos a 2024 gracias a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), se concibió como una forma de mantener bajo el costo del programa cuando fue aprobado por primera vez por el Congreso. A continuación, hay un desglose de lo que podrías esperar pagar en 2024 y cuáles han sido los precios en años anteriores.
| ¿Qué era el agujero de dónut de Medicare Parte D en 2024?e | |||
|---|---|---|---|
| Fases de la cobertura | 2024 | 2023 | 2022 |
| Deducible | De $0 a $545 | De $0 a $505 | De $0 a $480 |
| La cobertura comenzaba cuando alcanzabas el deducible. | |||
| Límite de cobertura inicial | Alcanzabas el límite de cobertura inicial cuando tú y tu plan pagaran… | ||
| $5,030 | $4,660 | $4,430 | |
| Periodo sin cobertura | Pagabas el 25% del costo de los medicamentos hasta que tú y tu plan gastaran… | ||
| $8,000 | $7,400 | $4,430 | |
| Cobertura catastrófica | Después de que hayas gastado $8,000, no pagabas más costos compartidos. | Cuando tus gastos y los descuentos del fabricante alcanzaban $7,400, pagabas el 5% por los medicamentos o $4.15 por los genéricos y $10.35 por los medicamentos de marca, lo que era mayor. | Cuando tus gastos y los descuentos del fabricante alcanzaban $7,050, pagabas el 5% por los medicamentos o $3.70 por los genéricos y $9.20 por los medicamentos de marca, lo que era mayor. |
| Fuente:Cambios en Medicare | |||
Fuente: Cambios en Medicare
¿Por qué se eliminó el periodo sin cobertura en 2025?
El objetivo es reducir los gastos de bolsillo y facilitar que los beneficiarios de Medicare puedan pagar sus medicamentos. El cambio fue una disposición en la Ley de Reducción de la Inflación.
¿A quién afectó el agujero de dónut?
El gobierno federal establece las fases de cobertura para los consumidores de Medicare Parte D sobre cómo se pagarán sus medicamentos a lo largo del año.
Antes de 2025, entrabas en el agujero de dónut cuando el costo total de tus medicamentos recetados alcanzaba un costo combinado predeterminado. En 2024, ese costo fue de $5,030. A ese punto, habrías pagado un porcentaje de los costos de los medicamentos (25% en 2024) mientras estabas en el periodo sin cobertura de Medicare.
El periodo sin cobertura no afectó a todos los beneficiarios de Medicare. Si solo tenías Medicare Original (Parte A y B) y no tenías un plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D o un plan de Medicare Advantage que incluya la Parte D), el agujero de dónut no te afectó.
Si tenías un plan de medicamentos recetados de Medicare pero los costos totales de los medicamentos nunca alcanzaron $5,030 en medicamentos cubiertos, no te afectó el periodo sin cobertura.
Además, si calificas para Extra Help, el agujero de dónut nunca te afectó.
¿Qué pasaba cuando entrabas el periodo sin cobertura?
Si te encontrabas en el agujero de dónut de Medicare, necesitabas alcanzar tu límite de gastos de bolsillo. Una vez que alcanzabas ese costo, que era de $8,000 en 2024, no tenías más costos compartidos. Se contaban costos específicos para alcanzar este límite para salir del periodo sin cobertura de Medicare.
Los costos que contaban para salir del periodo sin cobertura incluyen:
el deducible de tu plan;
los copagos y coseguro de tus medicamentos recetados;
los descuentos del fabricante de los medicamentos de marca durante el periodo sin cobertura. Para ilustrarlo, si tienes un cupón del fabricante de $50 de descuento, estos $50 aún se aplicaban a los costos totales que pagabas;
cualquier otra persona (es decir, familiares, organizaciones benéficas, etc.) que haya pagado en tu nombre;
los fondos pagados por programas estatales de asistencia farmacéutica.
Los costos que no contaban para salir del periodo sin cobertura incluyen:
los costos de los medicamentos recetados que no están cubiertos por tu plan;
la prima de tu plan mensual de medicamentos recetados de Medicare;
tarifas de dispensación de la farmacia.
RELACIONADO: Costos de Medicare Parte D
Ejemplo de un agujero de dónut de Medicare
Supongamos que acabas de inscribirte en la cobertura de Medicare Parte D y pagaste la prima de tu primer mes. Primero, pagaste el 100% de todos los gastos de medicamentos cubiertos hasta que cumpliste con tu deducible, el cual pudo haber sido de $0 a $545 en 2024.
Una vez que alcanzabas tu deducible, entrabas en el período sin cobertura inicial. Entonces eras responsable de pagar el coseguro o un copago sobre el costo total de tus medicamentos recetados cubiertos. Tu plan de medicamentos recetados de la Parte D cubría el resto. Los copagos y el coseguro varían según el plan.
Cuando tus costos de bolsillo y los costos incurridos por tu plan alcanzaban un total combinado de $5,030, entrabas en el agujero de dónut de Medicare Parte D. Ahora eras responsable del 25% de los costos de los medicamentos recetados.
Era fácil llegar al periodo sin cobertura porque el límite de cobertura inicial de $5,030 incluía tus costos y los costos de tu plan combinados. Era más difícil salir del agujero de dónut porque el límite de cobertura catastrófica de $8,000 incluía solo lo que habías pagado por los medicamentos cubiertos durante el año calendario, sin incluir los costos de tu plan.
Si tus gastos y los descuentos del fabricante alcanzaban $8,000, salías del periodo sin cobertura y entrabas en la cobertura catastrófica. Tu plan habría pagado el 100% del costo de tus medicamentos siempre y cuando te mantuvieras en la fase de cobertura catastrófica.
La cobertura dura todo el año calendario y se reinicia el 1 de enero de cada año. Si no estás conforme con tu plan de medicamentos, puedes hacer cambios durante el período de inscripción abierta, que es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
| Periodo sin cobertura de Medicare de 2024 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Deducible | Cobertura inicial | Periodo sin cobertura | Cobertura catastrófica | Reinicio del costo |
| Algunos planes tienen un deducible, otros no. | Pagas los copagos y coseguros del plan. | Pagas el 25% de los medicamentos. | No pagas más costos compartidos cuando tus gastos + los descuentos del fabricante alcanzan $8,000. | Tu plan se reinicia el 1 de enero. |
| El deducible máximo es de $545 USD. | Pagas los copagos y coseguros del plan. |
En otras palabras, el lado izquierdo de la dónut era la parte dulce donde pagabas tu deducible y coseguro o un copago. El agujero de dónut es donde normalmente pagabas un porcentaje más alto de los costos totales de tus medicamentos. El lado derecho de la dónut es cuando podías disfrutar de costos de medicamentos más bajos de nuevo.
¿Cómo se evitaba el periodo sin cobertura de Medicare?
Había varias maneras en que los miembros de Medicare Parte D podían evitar caer en el agujero de dónut.
1. Compara los formularios de medicamentos antes de inscribirte
Cada plan de la Parte D tiene su propio formulario de medicamentos. Los medicamentos cubiertos se colocan en diferentes niveles en el formulario. El costo del medicamento aumenta en los niveles más altos. Si elegías un plan con un formulario que incluya la mayoría (si no todos) de tus medicamentos y ponía tus medicamentos en niveles más bajos, habrías tenido menos probabilidades de entrar en el periodo sin cobertura.
2. Elige medicamentos genéricos
Los medicamentos genéricos suelen ser mucho más baratos que los de marca. Si elegías medicamentos genéricos en lugar de los de marca, te habrías mantenido fuera del agujero de dónut por más tiempo al pagar copagos o coseguros más bajos.
3. Extra Help
También podrías solicitar el programa Medicare Extra Help de la Parte D, diseñado para reducir los costos de la Parte D para quienes cumplen con criterios específicos de ingresos y activos. Si calificas, no pagarías primas mensuales ni deducibles hasta una cierta cantidad. Solo serías responsable de un pequeño copago de cada medicamento. Ve al sitio web de la Administración del Seguro Social en ssa.gov para obtener más información sobre los otros posibles beneficios de solicitar Medicare Extra Help.
4. Programas de asistencia al paciente
Si bien Medicare Extra Help es útil para muchos, no todos califican. Existen un par de otras opciones, incluyendo los programas estatales de asistencia farmacéutica y los programas de asistencia al paciente a través de varias organizaciones sin fines de lucro y fabricantes de medicamentos.
5. SingleCare
Otra opción es SingleCare, que ofrece a los miembros hasta un 80% de descuento en medicamentos recetados. No puedes usar SingleCare junto con ningún plan de Medicare. Sin embargo, puedes usar SingleCare en lugar de Medicare en ciertas situaciones:
Buscar tu medicamento antes de ir a la farmacia para estimar tus ahorros es fácil. A veces, SingleCare ofrece medicamentos recetados que cuestan menos que Medicare.
Los costos por los medicamentos de Medicare también pueden ser más altos que los precios de SingleCare durante el periodo sin cobertura. Sin embargo, los medicamentos comprados con SingleCare no contarán para tu límite de cobertura. Antes de entrar en el periodo sin cobertura, usar SingleCare te mantendrá alejado del agujero de dónut por más tiempo. Pero si ya estás en el periodo sin cobertura, tardarás más en salir de él. Si no esperas gastar más de $8,000 en medicamentos, podría valer la pena usar SingleCare por el copago más bajo y permanecer en el agujero de dónut.
Los planes de Medicare Parte D no cubren todos los medicamentos. Algunos medicamentos, como los de pérdida de peso y los de disfunción eréctil, no estarán cubiertos y, por lo tanto, podrían ser más baratos con SingleCare.
Fuentes
Medicare Extra Help con los costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, U.S. Social Security Administration
Programas estatales de asistencia farmacéutica, Medicare Rights Center (2020)
Asistencia para recetas, NeedyMeds
Lea este artículo en inglés aquí.
Nota: Las fuentes de este artículo solo están disponibles en inglés.
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