Medicare vs. Medicaid: ¿cuáles son las diferencias?

Puntos importantes

• Medicare es principalmente para personas de 65 años de edad o más y para los menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades, ofreciendo diferentes partes (A, B, C, D) que cubren varios servicios de atención médica.

• Medicaid ofrece cobertura de salud a personas de todas las edades con bajos ingresos, incluyendo a ciertos adultos mayores, personas con discapacidades, niños, mujeres embarazadas y cuidadores, con elegibilidad y servicios que varían según el estado.

• La principal diferencia entre Medicare y Medicaid radica en sus poblaciones objetivo (edad y discapacidad para Medicare; nivel de ingresos para Medicaid) y en la administración (gobierno federal para Medicare; gobiernos estatales y locales para Medicaid).

• Los procesos de inscripción difieren, ya que Medicare ofrece períodos de inscripción específicos y la inscripción automática para algunos, mientras que Medicaid permite la inscripción durante todo el año y es más flexible con el cambio de planes.

Muchos estadounidenses pueden estar familiarizados con el concepto de Medicare y Medicaid, pero ¿cuáles son las diferencias clave entre Medicare y Medicaid? Ambos son programas de seguro de salud administrados por el gobierno para ayudar con los costos de atención médica. Medicare es un programa federal que cubre a adultos de 65 años de edad o más, así como a personas más jóvenes con ciertas discapacidades. Medicaid está financiado por los gobiernos federal y estatal y cubre a personas de todas las edades con bajos ingresos.

Medicare

Los programas de Medicare y Medicaid se hicieron realidad el 30 de julio de 1965, cuando el presidente Lyndon B. Johnson firmó un proyecto de ley que ofrecía cobertura de atención médica a las personas mayores. Este “Medicare Original” solo incluía Medicare Parte A y B. Los dos primeros beneficiarios de Medicare fueron nada menos que Harry Truman y su esposa, Bessie.

Medicare cubre a las personas mayores de 65 años de edad o más, así como a personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades. Hay cuatro partes diferentes de Medicare: Parte A, B, C (Medicare Advantage) y D. Cada parte cubre diferentes servicios de atención médica.

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Medicaid

Medicaid es un programa de seguro público para todas las edades que ofrece cobertura de salud a ciertas personas con bajos ingresos. Además de la financiación del gobierno federal, también es financiado parcialmente por el gobierno de cada estado. Medicaid puede cubrir a ciertos adultos mayores, personas con discapacidades, niños, mujeres embarazadas, padres,  madres y cuidadores de niños.

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¿Cuál es la diferencia entre Medicare y Medicaid?

“Ambos son programas administrados por el gobierno, pero cubren a diferentes poblaciones de personas”, explica Kate Ashford, especialista en Medicare de NerdWallet. “Medicare cubre principalmente a personas de 65 años de edad o más, mientras que Medicaid cubre principalmente a personas vulnerables y de bajos ingresos de cualquier edad. Y si bien, ambos son programas federales, Medicare es administrado por el gobierno federal, y Medicaid es administrado por los gobiernos estatales y locales de cada estado”.

No todas las personas califican para la cobertura de Medicare y/o Medicaid. A continuación, se presentan los requerimiento generales y los detalles de cobertura de cada programa del gobierno

Elegibilidad

Los requisitos para la elegibilidad para las personas mayores de 65 años de edad incluyen:

• tú (o un cónyuge) reciben o califican para los beneficios de jubilación del seguro social o de la Railroad Retirement Board (RRB); o

• si tienes: 

• ciudadanía americana, o

• residencia legal permanente, viviendoo en los Estados Unidos por al menos cinco años antes de aplicar.

También es posible calificar con el historial laboral de un cónyuge fallecido o divorciado. Para calificar por los beneficios completos de Medicare siendo menor de 65 años de edad:

• tienes que haber recibido pagos del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) por un mínimo de 24 meses; o

• tienes una enfermedad que califica:

• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA), también conocida como enfermedad de Lou Gehrig, y recibes SSDI (no tienes que esperar 24 meses),

• una enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis recurrente o si has tenido un trasplante de riñón, Y

  • calificas para recibir SSDI o beneficios de Railroad Retirement, o

  • has pagado impuestos de Medicare por una cantidad de tiempo específica, según lo especificado por la administración de la SSA.

Si cumples con los requisitos anteriores y tienes ciudadanía o residencia legal por un mínimo de cinco años, pero no tienes el historial laboral para calificar para Medicare Parte A sin prima automáticamente, aún es posible que califiques para los beneficios de Medicare si tienes bajos ingresos y activos. Deberás ponerte en contacto con Medicare, la Administración del Seguro Social o un grupo de defensa local para obtener más ayuda.

La elegibilidad para Medicaid se basa generalmente en el nivel de ingresos, el tamaño del hogar, las discapacidades y otros factores como el embarazo, pero estos elementos pueden variar un poco entre los estados.

“Calificar para Medicaid varía según el estado, pero generalmente se basa en los ingresos y el tamaño de tu familia”, dice Ashford. “Por ejemplo, en Nueva York, una familia de cuatro con un ingreso anual inferior a $38,295 USD podría calificar. El departamento de salud de tu estado puede darte información sobre las reglas de Medicaid en tu estado”.

Puedes calificar solo según los ingresos en estados con cobertura de Medicaid expandida. Si los ingresos de un hogar son de menos del 133% del nivel federal de pobreza (pero actualmente un 138% debido a la forma en que se calcula), una persona puede calificar para esta cobertura de Medicaid expandida. Varios estados usan diferentes límites de ingresos. Ponte en contacto con tu agencia de Medicaid estatal local o healthcare.gov para ver si calificas.

Medicare y Medicaid: ¿cómo calificar para ambos?

Las personas que califican para ambos Medicare y Medicaid se describen como “beneficiarios con doble elegibilidad”, lo que significa que están inscritos en ambos programas del gobierno. En estos casos, el beneficiario está inscrito en Medicare Parte A y Medicare Parte B (y generalmente en Medicare Parte D) junto con los beneficios de Medicaid. Para calificar para la cobertura de beneficiario con doble elegibilidad, dependerá de los requisitos de Medicaid de tu estado específico. Si tienes Medicare y también quieres Medicaid, ya que cubre algunos costos que Medicare no cubre, como el cuidado en un asilo de ancianos, visita medicaid.gov para ver si calificas.

Cobertura

Muchos de los servicios cubiertos por Medicaid y Medicare coinciden. Este es un resumen de lo que puedes esperar que se cubra en estos dos planes de seguro público.

Los beneficios de Medicare incluyen la Parte A, la Parte B, la Parte D y los planes Medicare Advantage:

• La Parte A cubre la atención médica en hospitales para pacientes internos, el cuidado en un centro de enfermería especializada, algunos servicios de atención médica a domicilio y el cuidado de hospicio.

• La Parte B cubre las visitas al médico y muchos servicios para pacientes ambulatorios. La Parte B también cubre el equipo médico duradero, los servicios de ambulancia, los servicios de salud mental y varios otros servicios para pacientes ambulatorios. Nota: Las Partes A y B de Medicare tradicional de pago por servicio a menudo se denominan “Medicare Original”.

• La Parte C, también llamada Medicare Advantage (o MA), es una cobertura de salud de Medicare proporcionada por una aseguradora privada en lugar de directamente del gobierno federal. Esta es una forma alternativa de recibir Medicare. Incluye la cobertura de la Parte A y B y a veces cubre cosas que Medicare Original no cubre, como la atención dental y de la vista de rutina. Por lo general, también cubre medicamentos recetados a través de la parte D del plan y extras como la entrega de comidas o el transporte a las visitas al médico. Sin embargo, a diferencia de Medicare Original, que se acepta en todas partes donde aceptan Medicare, las personas con un plan de Medicare Advantage están limitadas a una red de proveedores médicos. La estructura de costos de Medicare Advantage también difiere de la de Medicare Original.

• La Parte D es una parte opcional de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos recetados y solo está disponible a través de planes privados que han sido aprobados por Medicare.

Los servicios de Medicaid pueden variar entre estados. En general, los beneficios de Medicaid incluyen:

• los servicios en hospitales para pacientes internos y ambulatorios, visitas al médico, análisis de sangre, radiografías y atención médica a domicilio.

Existen algunos servicios que Medicaid afrece que no están cubiertos por Medicare. Estos servicios incluyen:

• servicios de optometría,

• atención dental de rutina

• cuidado personal (cuidado diario, es decir, asistencia con las Actividades de la Vida Diaria [AVD] como comer y bañarse),

• cuidados a largo plazo en un asilo de ancianos.

Costos

Medicaid es gratuito o de bajo costo, dependiendo del estado. Si tienes doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, existe una coordinación de beneficios en la que Medicare paga primero los servicios cubiertos.

Medicare es un poco más complicado. A menos que tengas un ingreso bajo, se deben pagar otros costos de bolsillo como primas, coseguro o copagos y deducibles de Medicare.

• Medicare Parte A no tiene una prima mensual para aquellos que han pagado los impuestos de Medicare durante 10 años mientras trabajaban. Sin embargo, aquellos sin 10 años de historial laboral podrían pagar hasta $518 al mes en 2025. También hay un deducible de $1,676 por cada período de beneficios, el cual comienza el día en que se te admite en un hospital como paciente interno y termina solo cuando has estado fuera del hospital o en un centro de enfermería por 60 días consecutivos. Además, hay un coseguro diario para el hospital y el centro de enfermería especializada que puede ser de cientos de dólares al día sin un seguro suplementario. Los ejemplos de seguro suplementario o secundario incluyen la cobertura para jubilados de un sindicato o una póliza de Medigap comprada de forma privada.

• Las primas de Medicare Parte B suelen ser de $185 al mes, pero pueden variar según los ingresos, y hay un coseguro del 20% para los servicios del médico, los servicios para pacientes ambulatorios y el equipo médico duradero (si están aprobados por Medicare). Los seguros secundarios, como Medigap o Medicaid, pueden ayudar a cubrir los costos compartidos de Medicare Parte B. Los Programas de Ahorro de Medicare (MSP) administrados por el estado también subsidiarán las primas de Medicare Parte B para aquellos que califican financieramente. Ponte en contacto con el Departamento de Servicios Sociales de tu estado o localidad para obtener más información sobre los MSP.

• Medicare Parte C, o Medicare Advantage, es administrado a través de una aseguradora privada, por lo que la estructura de costos variará entre los planes. La prima promedio en 2024 es de $17 al mes. Los deducibles, copagos y el coseguro también pueden aplicarse, pero varían según el plan de salud.

• Medicare Parte D, al igual que la Parte C, es administrado a través de aseguradoras privadas, y los costos variarán. Aquellos que califican financieramente para el programa federal de Medicare Extra Help pueden tener sus costos de Medicare Parte D (primas, deducibles, copagos o coseguro) significativamente reducidos. Visita ssa.gov para obtener más información sobre Medicare Extra Help y para solicitar el beneficio.

Inscripción

¿Te interesa inscribirte en Medicare o Medicaid?

En cuanto a la inscripción en Medicare, algunas personas se inscriben automáticamente en Medicare Parte A cuando cumplen 65 años de edad. Aquellos que reciben beneficios de jubilación del Seguro Social o de la RRB se inscriben automáticamente en Medicare Parte A y B.

Si no te inscribiste automáticamente y calificas a los 65 años de edad, el Período de inscripción inicial comienza tres meses antes de cumplir 65 años de edad y tres meses después que los cumplas. Si te perdiste ese periodo de tiempo, también puedes inscribirte durante el período de inscripción general del 1 de enero al 31 de marzo. Si te pierdes estos plazos, podría receibir una multa por inscripción tardía. También hay un Período de inscripción abierta anual de la Parte D del 15 de octubre al 7 de diciembre. Puedes solicitar Medicare a través del sitio web de la Administración del Seguro Social.

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En cuanto a Medicaid, primero, mira si tu estado tiene Medicaid expandido. Visita healthcare.gov para ver si calificas. Para verificar tus ingresos al solicitar Medicaid, tendrás que proporcionar pruebas. Por ejemplo, esto puede ser con recibos de nómina, una carta de concesión de ingresos del Seguro Social o una carta de tu empleador. Existen varios otros factores, criterios de elegibilidad y solicitudes de información adicional que pueden ser necesarios al solicitar Medicaid.

Si tu estado no tiene Medicaid expandido, visita el sitio web de Medicaid de tu estado para ver si calificas. El mercado federal de atención médica también puede decirte qué planes son mejores para ti según tus factores personales.

Es posible recibir beneficios del Seguro Social mientras tienes Medicaid.

Ambos programas son increíblemente complejos y pueden ser difíciles de navegar por tu cuenta. Si buscas inscribirte en cualquiera de ellos, es útil tener una guía a través del proceso. Para Medicare, consulta el Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (o SHIP, por sus siglas en inglés) en tu estado aquí o llama al Centro de Derechos de Medicare al 1-800-333-4114. También puedes visitar cms.gov para obtener ayuda con la inscripción y la elegibilidad de Medicare o Medicaid

Fuentes

• Medicare se firma como ley, Social Security Administration

• Expansión de Medicaid y lo que significa para ti, healthcare.gov

• Beneficiarios con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, Centers for Medicare & Medicaid Services (2022)

• Solicita los beneficios, Social Security Administration

• Niveles de ingresos y ahorros, healthcare.gov

• Navegando por Medicare, State Health Insurance Assistance Program

Nota: Las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.