Medicare Parte D ofrece cobertura para medicamentos recetados, y cada plan tiene su propio formulario o lista de medicamentos cubiertos, la cual es revisada por los Centros de Medicare y Medicaid para asegurar los beneficios completos.
Los formularios están divididos en niveles según el costo, con los medicamentos de niveles más bajos teniendo generalmente un copago menor que los de niveles más altos o no preferidos.
Los planes de Medicare Parte D cubren una amplia gama de medicamentos recetados, pero excluyen ciertos medicamentos como los de venta libre y aquellos con fines cosméticos con reglas específicas, como autorización previa o límites de cantidad.
Los formularios de Medicare cambian periódicamente, por lo que los beneficiarios deben revisar el formulario de su plan cada año y durante los periodos de inscripción para asegurarse de que se ajusta a sus necesidades de medicamentos recetados y explorar otras opciones, como los programas de ventas por correo postal o las farmacias preferidas para obtener ahorros adicionales.
Para muchas personas, los medicamentos recetados son una necesidad que representa una parte importante de sus gastos de cuidado médico. La cobertura para medicamentos de Medicare Parte D ayuda a millones de estadounidenses a cubrir parte de estos costos.
Con cualquier plan de medicamentos, es fundamental que entiendas qué medicamentos están cubiertos para asegurarte de tener el plan adecuado según tus necesidades de medicamentos recetados. Aquí te damos una visión general de los formularios de medicamentos de Medicare Parte D, incluyendo los medicamentos cubiertos, las reglas comunes del plan y cómo encontrar el mejor plan para tu lista de medicamentos.
Un formulario de medicamentos es la lista de medicamentos cubiertos de un plan de salud. La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos, ya sean de Medicare o no, tienen su propio formulario de medicamentos. Estos formularios son creados por los comités de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) de cada aseguradora.
Luego, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) revisan los formularios para asegurar que los planes ofrezcan beneficios para medicamentos completos que proporcionen a los beneficiarios un acceso económico a medicamentos necesarios.
“Los formularios de Medicare incluyen medicamentos recetados genéricos y de marca”, explica Ashley Woodcox, BSHCA, directora ejecutiva de Brookdale Senior Living. “Muchos planes dividen los medicamentos cubiertos en niveles, según su costo. Los medicamentos de un nivel más bajo generalmente tendrá un copago menor que los medicamentos no preferidos de un nivel superior”.
Aunque cada plan puede dividir sus niveles como prefieran, un ejemplo de los niveles de un plan de medicamentos puede incluir:
Nivel 1: principalmente medicamentos recetados genéricos
Nivel 2: medicamentos recetados de marca preferidos
Nivel 3: medicamentos recetados de marca no preferidos
Nivel 4: medicamentos recetados de marca especiales
Medicare Parte D cubre los medicamentos recetados que se toman regularmente en casa. Se requiere que todos los planes para medicamentos de Medicare cubran al menos dos medicamentos en la mayoría de las categorías de los medicamentos recetados. Sin embargo, es a decisión de cada plan para medicamentos determinar qué medicamentos en específico se cubren dentro de esas categorías.
Además, se requiere que los planes para medicamentos de Medicare cubran casi todos los medicamentos de las seis clases protegidas de Medicare, que son:
Antipsicóticos: medicamentos que se usan para tratar formas de psicosis.
Antidepresivos: medicamentos que se usan para tratar la depresión y los trastornos de ansiedad.
Anticonvulsivos: medicamentos que se usan para tratar trastornos convulsivos.
Antineoplásicos: medicamentos que se usan para tratar el cáncer, también conocidos como medicamentos anticáncer.
Antirretrovirales: medicamentos que se usan comúnmente para tratar el VIH/SIDA.
Inmunosupresores: medicamentos que se usan comúnmente para reducir la fuerza del sistema inmunológico del cuerpo para evitar el rechazo de un órgano después de su trasplante.
Aunque los planes de Medicare Parte D cubren una gran variedad de medicamentos, hay ciertos medicamentos recetados que no están cubiertos. Algunos ejemplos de medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D incluyen:
los medicamentos de marca cuando está disponible una versión genérica con los mismos ingredientes activos;
los medicamentos que se usan para tratar trastornos alimenticios;
los medicamentos para bajar o subir de peso;
los medicamentos de venta libre;
los medicamentos cosméticos, como los que estimulan el crecimiento del cabello;
las vitaminas y los productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales;
los medicamentos para tratar la disfunción sexual o eréctil.
“Es importante entender que cada formulario de medicamentos es diferente, y tu plan puede que no incluya un medicamento específico que tu médico te haya recetado”, explica Woodcox. “En ese caso, debería haber un medicamento similar disponible”.
Sin embargo, si esto no es el caso, tú o quien prescribe tu receta médica puede solicitarr una excepción del formulario o considerar cambiar de plan en el próximo período de inscripción.
Puedes inscribirte en la cobertura de la Parte D a través de un plan independiente de la Parte D o un plan de Medicare Advantage que incluya beneficios de la Parte D.
Los planes de Medicare Parte D suelen tener acuerdos con las farmacias dentro de su red para proveer servicios y suministros a los consumidores a un precio descontado. Es posible que los planes no cubran los medicamentos recetados que se compren en una farmacia fuera de su red.
Además de la red de farmacias, es posible que los planes ofrezcan otras opciones para obtener los medicamentos recetados, incluyendo farmacias preferidas, programas de ventas por correo postal y programas en farmacias minoristas por dos o tres meses. Independientemente de la farmacia que elijas, es importante que tengas tu tarjeta de identificación de Medicare a mano al surtir tu receta médica.
Algunos planes de la Parte D pueden tener farmacias preferidas para ayudar a los consumidores a ahorrar en los costos de bolsillo de sus medicamentos.
Una farmacia preferida tiene un acuerdo con el plan para medicamentos con el fin de cobrar menos por los medicamentos que se compren allí. Como resultado, los consumidores pagarán un copago más bajo por los medicamentos cubiertos que si los compraran en una farmacia no preferida.
Algunos planes para medicamentos ofrecen una opción de ventas por correo postal para recibir las recetas médicas a domicilio.
Estos programas no solo ofrecen la comodidad de evitar ir a la farmacia cada vez que se necesite un resurtido, sino que también pueden ofrecer ahorros adicionales si se compra un suministro para 90 días.
Algunas farmacias minoristas ofrecen la opción de comprar un suministro de medicamentos cubiertos para dos o tres meses, en lugar del suministro de 30 días. Esta puede ser una opción más económica para los que quieren ahorrar tiempo con menos visitas a la farmacia.
Para asegurarse de que ciertos medicamentos se usen correctamente y solo cuando sea necesario, los planes pueden aplicar reglas y restricciones de cobertura, según Medicare. Esto incluye autorización previa, terapia escalonada, límites de cantidad y revisiones de seguridad para los medicamentos opioides.
Algunos planes pueden requerir autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que, antes de que se cubra el costo del medicamento, el plan debe otorgar una preaprobación basada en los criterios de autorización previa establecidos por el plan.
Para lograrlo, tu médico debe enviar la documentación adecuada que demuestre que el medicamento es médicamente necesario.
En algunos casos, un plan puede usar el proceso de autorización previa cuando solo se cubra un medicamento que se use para tratar ciertas afecciones médicas, pero no lo cubrirá si se usa para tratar otras afecciones.
La terapia escalonada requiere que pruebes primero un medicamento alternativo de un nivel más bajo, antes de que el plan cubra el costo de un medicamento más caro en un nivel más alto.
Si tu médico cree que el medicamento más económico causará efectos secundarios negativos, no será igual de efectivo o que el medicamento más caro es médicamente necesario, puede solicitar una excepción.
Si la aprueban, el plan cubrirá el medicamento más caro sin pedirte que pruebes otras opciones primero.
Un límite de cantidad es una restricción sobre la cantidad de cierto medicamento que el plan cubrirá en un periodo determinado.
Estos límites se basan en varios factores, como las guías farmacéuticas, el etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y las recomendaciones de dosis.
Esto ayuda a reducir los costos y garantiza que los medicamentos se usen según la indicación médica. Por ejemplo, si un medicamento se toma una vez al día, puede que el plan solo cubra 30 pastillas cada 30 días.
Los medicamentos opioides pueden representar graves riesgos de adicción y de salud si no se usan correctamente. Por eso, los planes de medicamentos y las farmacias realizan revisiones de seguridad para asegurarse de que los medicamentos recetados que son comúnmente abusados se usen de forma segura y que la receta médica sea adecuada para tus necesidades.
Un plan también puede limitar el suministro inicial de opioides cubiertos para reducir el riesgo de adicción o problemas graves de salud por su uso prolongado.
Estas revisiones de seguridad para los medicamentos opiodes rara vez se aplican a las personas con cáncer o anemia falciforme, atención paliativa o al final de la vida, en hospicio, o que viven en un centro de atención a largo plazo.
Los formularios pueden cambiar a lo largo del año por varias razones, como el lanzamiento de nuevos medicamentos o nuevos genéricos, nueva información médica o cambios en las terapias disponibles. En la mayoría de los casos, los planes deben avisarte por escrito sobre los cambios, al menos 30 días antes de que entren en vigor o al momento de resurtir el medicamento.
Si la FDA retira un medicamento del mercado o lo considera inseguro, tu plan puede eliminarlo de su formulario de inmediato. También pueden reemplazar medicamentos de marca por genéricos bajo ciertos requisitos. En estos casos, deben informarte después de que el cambio entre en vigor.
Esto puede ocasionar cambios en tu cobertura de medicamentos durante el año. Cuando esto ocurra, el plan debería darte un aviso anual de cambios. Si eliminan un medicamento que tomas del formulario, tendrás que pagar el precio completo o pedir una excepción. Durante el próximo período de inscripción, es importante que revises el formulario para el año siguiente y hagas los ajustes necesarios.
Es importante que revises y entiendas el formulario de medicamentos de tu plan de Medicare. Puedes contactar a tu plan directamente o visitar su sitio web para obtener más información.
También puedes averiguar qué planes cubren tus medicamentos comparando los planes de medicamentos Parte D en medicare.gov. Cada año, deberías recibir una “Prueba de Cobertura” (EOC, por sus siglas en inglés) de Medicare, donde se detalla qué cubre el plan y cuánto tendrás que pagar.
Todos los planes de Medicare Parte D son diferentes, por lo que es fundamental investigar y encontrar el mejor plan para tus necesidades específicas. Empieza por hacer una lista de los medicamentos que tomas actualmente y sus dosis. Usa esta información para comparar planes en medicare.gov con la herramienta Plan Finder o llamando al 1-800-MEDICARE. Aunque los planes de medicamentos de Medicare ayudan a reducir el costo de tus recetas médicas, también hay otras formas de ahorrar:
Busca un plan que tenga los medicamentos que tomas en un nivel bajo del formulario, así pagarás menos por ellos.
Solicita el programa Extra Help: es un programa de asistencia que ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los planes para medicamentos de Medicare, como deducibles anuales, primas mensuales y coseguro.
Compara los copagos de Medicare con los precios de SingleCare: obtén una tarjeta de descuento gratuita y ahorra hasta un 80% en los medicamentos no incluidos en tu formulario de Medicare en más de 35,000 farmacias de todo el país. Consigue tu tarjeta de descuento gratuita para medicamentos recetados aquí. Un farmacéutico puede ayudarte a comparar tu descuento entre Medicare y SingleCare.
Compara precios entre farmacias: los precios de los medicamentos varían. Si tu plan tiene una farmacia preferida, asegúrate de surtir ahí tus recetas médicas para ahorrar aún más.
Si tu plan de la Parte D no satisface tus necesidades de cobertura de medicamentos, puedes cambiar de plan durante el período de inscripción inicial, el cual ocurre cuando calificas por primera vez para Medicare o durante el Período de Inscripción Abierta anual, que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Cualquier cambio que hagas entrará en vigor el 1 de enero.
Guía sobre formularios, Centers for Medicare & Medicaid Services (2024)
Regla final sobre precios de medicamentos de Medicare Advantage y Parte D (CMS-4180-F), Centers for Medicare & Medicaid Services (2019)
Archivo de referencia de medicamentos excluidos: preguntas frecuentes, Centers for Medicare & Medicaid Services (2020)
Excepciones, Centers for Medicare & Medicaid Services (2023)
Reglas de cobertura de planes de medicamentos, medicare.gov
Explora tus opciones de cobertura de Medicare, medicare.gov
Nota: Las fuentes de este artículo están disponibles solo en inglés.
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