Cómo pagar por la insulina con Medicare

Puntos importantes

• Medicare comenzó a cubrir la mayoría de los medicamentos recetados, incluida la insulina, para los consumidores con diabetes en 2006, y en 2021 lanzó un nuevo programa de ahorro en insulina para los planes de la Parte D que limita el costo a $35 al mes.

• La cobertura para la insulina y los suministros para la diabetes varía entre las Partes A, B, C y D de Medicare. Por ejemplo, la Parte B cubre suministros para la diabetes, como los monitores, mientras que la Parte D cubre la insulina y los medicamentos orales contra la diabetes.

• El costo de la insulina bajo Medicare depende de varios factores, incluyendo el tipo de cobertura, la insulina usada, el nivel de ingresos del paciente, con varios planes afectando de forma distinta los gastos de bolsillo.

• Otras opciones para poder pagar la insulina incluyen programas de ayuda, seguros complementarios de Medicare, reembolsos de fabricantes, muestras gratuitas, programas de asistencia al paciente y tarjetas de descuento para medicamentos recetados, que pueden ayudar a reducir o eliminar los costos.

En 2021, había 16.5 millones de personas de 65 años de edad o más con diabetes diagnosticada o no diagnosticada, según la Asociación Americana de la Diabetes. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que los diagnósticos de diabetes en este grupo de edad se duplicaron entre 2000 y 2010.

Como la edad es un factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, se espera que el uso de insulina entre personas mayores siga aumentando, principalmente por el incremento en la población de adultos mayores. No fue hasta 2006 cuando Medicare empezó a cubrir parte de los medicamentos recetados, incluida la insulina, para los consumidores de Medicare diagnositcados con diabetes. Antes de eso, Medicare solo pagaba por los medicamentos administrados en consultorios médicos, hospitales o centros de enfermería especializada. En 2021, Medicare probó un nuevo programa de ahorro para insulina dentro de la Parte D llamado Senior Savings Model. Este programa ofrecía cobertura de insulina a no más de $35 al mes para personas con diabetes cubiertas por Medicare Parte D. El programa terminó el 31 de diciembre de 2023, pero la Ley de Reducción de la Inflación mantuvo los copagos de insulina a $35 o menos para los beneficiarios de Medicare en 2024.

Cobertura de insulina con Medicare: ¿cuál plan necesitas?

Medicare tiene cuatro partes: A, B, C y D. Las personas que usan una bomba de insulina necesitarán la Parte B para la cobertura y las que usan otras formas de insulina, necesitarán la cobertura de la Parte D.

Cobertura de suministros para la diabetes bajo Medicare Parte B

Para los que han sido diagnosticados con diabetes y tienen Medicare Parte B, califican para recibir suministros para diabéticos, incluyendo equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) que sean considerados médicamente necesarios.

La Parte B cubre suministros para la diabetes, como:

• monitores de glucosa en la sangre

• tiras reactivas

• dispositivos de lancetas

• jeringas

• soluciones de control para probar el equipo médico

• bombas de insulina externas

• inyectores de insulina

• zapatos terapéuticos

Medicare Parte B también cubre algunos suministros necesarios para la insulina inyectable, como las toallitas con alcohol. Además, cubre servicios de prevención para ciertos tipos de diabetes, entre ellos:

• clases de entrenamiento para el manejo de la diabetes,

• pruebas de detección relacionadas con la diabetes, incluyendo niveles de A1C y exámenes de la vista,

• programas de prevención de la diabetes,

• servicios de nutrición,

• visitas de bienestar cada año (para quienes están inscritos desde hace al menos 12 meses).

“Medicare Parte B cubrirá la insulina si se determina que el uso de una bomba de insulina es médicamente necesario, pero de lo contrario, la insulina no está cubierta por la Parte B,” explica Christian Worstell, redactor principal y agente de seguros de salud con licencia en MedicareAdvantage.com. “La insulina puede estar cubierta por un plan Medicare Advantage o un plan de Medicare Parte D”.

Cobertura de medicamentos para la diabetes bajo Medicare Parte D

Para que Medicare cubra la insulina, necesitarás inscribirte en un plan de medicamentos recetados de la Parte D o estar en un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos recetados. Algunos de los tipos de insulinas más populares que están cubiertos por los planes de la Parte D incluyen:

• Lantus

• Levemir

• Novolog

• Humalog

También están cubiertos los medicamentos orales antidiabetes bajo Medicare Parte D, incluyendo:

• Sulfonilureas: Glipizida, gliburida

• Biguanidas: Metformina

• Tiazolidinedionas: Pioglitazona

• Meglitinidas: Nateglinida, repaglinida

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Acarbosa, miglitol

• Agonistas del receptor GLP-1: Adlyxin, Byetta, Bydureon, Ozempic, Tanzeum, Trulicity, Victoza

• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2): Farxiga, Invokana, Jardiance

Para que estos medicamentos estén cubiertos por los planes de Medicare Parte D, la insulina debe ser recetada por un profesional médico.

¿Medicare paga la insulina?

Desde enero de 2021 hasta diciembre de 2023, el Senior Savings Model de la Parte D ayudó a que los beneficiarios de Medicare pagaran un máximo de $35 por un suministro de insulina de 30 días. Ese programa terminó el 31 de diciembre de 2023, pero la Ley de Reducción de la Inflación mantuvo los precios de la insulina a $35 para los beneficiarios de Medicare.

El costo total de tu insulina, inyectores de insulina y bombas de insulina depende de varios factores:

• tu cobertura de Medicare y alguna cobertura complementaria;

• el tipo de insulina que usas (de marca o genérica);

• cuánto medicamento usas al mes o al año;

• si tu plan para medicamentos de Medicare requiere un coseguro o copago por este medicamento;

• tu nivel de ingresos y el estado donde vives;

• la farmacia que usas para surtir tus recetas médicas.

Otros costos a considerar

Además de pagar $35 por tu suministro de insulina de 30 días, puedes tener que pagar las primas de las Partes B y D.

En 2025, la mayoría de las personas inscritas en Medicare Parte B pagarán una prima mensual de $185, en comparación con $174.70 al mes en 2024. Sin embargo, si tus ingresos superan cierto límite, podrías pagar más de esa cantidad.

Las personas con la Parte D pagarán diferentes primas, pero la prima base nacional será de $36.78 al mes en 2025, comparado con $34.70 al mes en 2024. Las primas de la Parte D pueden ser más altas para quienes tienen ingresos elevados.

Gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, los beneficiarios de Medicare no tienen que cumplir con su deducible de la Parte B o D antes de aprovechar el copago de $35 o menos por insulina. Sin embargo, los deducibles y costos compartidos normales aún se aplican a productos relacionados con la diabetes, como bombas de insulina, tiras reactivas, medicamentos orales, etc.

Cómo pagar la insulina con Medicare

Además de los planes de Medicare, hay otras opciones de cobertura que podrían estar disponibles para ti, incluyendo programas de ayuda y seguros complementarios de Medicare.

Programas de ayuda

Algunos beneficiarios de Medicare tienen la opción de inscribirse en programas que ayudan a reducir o eliminar ciertos costos de medicamentos. Algunos de estos programas incluyen:

• Programa de Ahorros de Medicare: existen varios programas dentro de este programa a los que puedes calificar.

• Extra Help: este programa fue creado para ayudar a los beneficiarios de Medicare Parte D a pagar sus medicamentos recetados. Ayuda a cubrir primas mensuales, copagos y deducibles.

• Plan Medicare Advantage para Necesidades Especiales: es un plan diseñado para proporcionar cobertura adicional a personas con enfermedades crónicas como la diabetes. Puede incluir cobertura adicional para insulina, días adicionales en el hospital y servicios preventivos.

• Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare: es un programa de seis meses que ofrece estrategias realistas y apoyo para los pacientes con diabetes tipo 2 de Medicare. El programa ofrece sesiones de grupo semanales con un entrenador capacitado y sesiones de seguimiento. Aunque la participación en este programa no reduce directamente el costo de los suministros para la diabetes, te puede ayudar a aprender maneras mejores de manejar tu affección. Adoptar un estilo de vida saludable puede reducir los efectos de la diabetes, prevenir complicaciones y disminuir los costos a largo plazo.

Reembolsos del fabricante

Otra forma de ahorrar en tus medicamentos es usando reembolsos y cupones del fabricante. Estos pueden reducir o eliminar los costos de copagos, límites anuales y deducibles. Algunos pacientes incluso pueden calificar para recibir autoinyectores de insulina gratis. Los criterios de elegibilidad varían según el programa. Ponte en contacto con el fabricante de tu insulina para saber qué opciones de ahorro ofrecen.

Pruebas gratuitas o muestras

Muchos fabricantes de insulina ofrecen pruebas gratuitas o suministros sin costo de sus medicamentos. Estos programas están diseñados para ayudarte a encontrar cuál medicina funciona mejor para ti, pero también pueden ayudarte a reducir tus gastos con el tiempo. A veces, los consultorios médicos también tienen muestras gratuitas que pueden darte para empezar con un nuevo medicamento, ayudarte a cambiar a otro o si no puedes conseguir tu insulina de inmediato.

Programas de asistencia al paciente

Los programas de asistencia al paciente ofrecen medicamentos gratis o con descuento para aquellos con dificultades económicas. Estos programas son ofrecidos por fabricantes de medicamentos y organizaciones sin fines de lucro. La elegibilidad depende de varios factores, como tu nivel de ingresos, si tienes seguro médico, y dónde vives. Para aplicar a la mayoría de estos programas, tu ingreso anual debe ser igual o menor al 500% del nivel federal del límite de pobreza. Esto quiere decir que si tus ingresos (como una familia de una sola persona) es de alrededor de $75,300 al año (o $6,275 al mes), puedes calificar para uno de estos programas.

Sin embargo, esto no es una regla estricta. Muchos programas tienen límites más altos o más bajos dependiendo del tamaño de tu familia. El gobierno federal también ha estado considerando reducir los descuentos para las personas con ingresos tan altos como un 400% del límite federal de pobreza.

Aplicar a estos programas puede consumir tiempo y ser frustrante, pero vale la pena investigarlos si estás teniendo dificultades para pagar tus suministros para la diabetes. También puedes hablar con un agente de seguros con licencia para conocer tus opciones.

Tarjetas de descuento para medicamentos recetados

Las tarjetas de descuento para medicamentos recetados pueden ayudarte a reducir el copago de ciertos medicamentos, pero a menudo no aplican para tu deducible ni para el máximo de gastos de bolsillo. Por lo general, no puedes usar una tarjeta de descuento para medicamentos junto con Medicare: tienes que elegir una opción o la otra.

Aprovecha los beneficios de SingleCare para obtener ahorros de hasta un 80% en los medicamentos recetados. Si tienes una farmacia preferida, puedes usar una tarjeta de descuento ahí, o bien puedes comparar precios para encontrar la mejor oferta en tu insulina (u otros medicamentos). Solo busca el medicamento en singlecare.com, ingresa tu código postal y encuentra el cupón con el precio más bajo.

Lea este artículo en inglés aquí.

Fuentes

• Estadísticas sobre la diabetes, American Diabetes Association

• Informe nacional de estadísticas sobre la diabetes, Centers for Disease Control and Prevention (2020)

• Descripción del programa Medicare e historia legislativa, Social Security Administration (2006)

• Asequibilidad de la insulina y la Ley de Reducción de la Inflación: ahorros para beneficiarios de Medicare por estado y demografía, Assistant Secretary of Planning and Evaluation (2023)

• Preguntas frecuentes sobre los cambios en los costos compartidos de la insulina en la ley de medicamentos recetados, Centers for Medicare & Medicaid Services (2023)

• Planes para necesidades especiales, medicare.gov

• Criterios financieros de elegibilidad y cobertura de medicamentos para programas de asistencia a pacientes de organizaciones benéficas independientes, Journal of the American Medical Association (2019)

Nota: Las fuentes de este artículo solo están disponibles en inglés.