Puntos importantes
La cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare es opcional: Medicare Parte A cubre los medicamentos administrados durante una hospitalización, la Parte B cubre algunos medicamentos ambulatorios y la Parte D cubre los medicamentos recetados que se toman en casa.
Medicare Parte D es administrada por aseguradoras privadas y está diseñada para reducir los costos de los medicamentos recetados que se toman en casa, los cuales no están cubiertos por Original Medicare.
No todos los medicamentos están cubiertos por Medicare Parte D, incluyendo los medicamentos de marca con versiones genéricas disponibles, los medicamentos de venta libre y los medicamentos para la disfunción eréctil.
Hay dos formas de obtener la cobertura de medicamentos de Medicare: a través de los Planes Medicare Advantage (Parte C) que incluyen cobertura de medicamentos o a través de planes de Medicare Parte D independientes. La elegibilidad comienza a los 65 años de edad o debido a ciertas afecciones, como la ESRD.
Cuando busques planes de seguro médico de Medicare, es importante que entiendas tus opciones para asegurarte de que obtengas la cobertura adecuada para tus necesidades de salud específicas. Para muchas personas, el costo de los medicamentos recetados puede ser una gran parte de sus gastos de atención médica, haciendo que sea crucial que tengan cobertura de medicamentos recetados.
“A medida que la gente envejece, las recetas médicas se vuelven mucho más comunes”, explica Alex Kronk, MHA, creador de The Health Plan Critic. “Muchas afecciones crónicas comienzan a aparecer en aquellos [mayores de] 65 años de edad. Algunos ejemplos comunes son los anticoagulantes para quienes tienen riesgo de embolia pulmonar o fibrilación auricular (FibA), la artritis reumatoide y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los medicamentos recetados pueden ser extremadamente caros, y no querrás quedarte sin algún tipo de cobertura”.
Para obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, deberás inscribirte en un plan Medicare Parte D o en un plan Medicare Parte C con cobertura de medicamentos recetados.
¿Medicare cubre los medicamentos recetados?
La cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare es opcional. Las personas con Medicaid o quienes estuvieron inscritas en los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés) se inscriben automáticamente en los planes de Medicare Parte D cuando cumplen la edad requerida para Medicare. Otras personas deben inscribirse específicamente en un plan de medicamentos recetados.
Medicare Parte A (seguro de hospital) cubre los internamientos en hospital para pacientes y los centros de enfermería especializada. Medicare Parte B (seguro médico) cubre la atención ambulatoria, incluyendo los servicios médicos y las pruebas. Juntas, Medicare Parte A y Parte B se conocen como Original Medicare y son financiadas por el gobierno federal. Esta es una forma de recibir Medicare.
Otra forma de recibir Medicare es a través de Medicare Parte C (Medicare Advantage), que ofrece Medicare Parte A, Parte B y, con frecuencia, Parte D mediante aseguradoras privadas aprobadas por Medicare.
Medicare Parte D (cobertura de medicamentos) también es administrada por compañías privadas para proporcionar beneficios de medicamentos recetados. "Los planes de la Parte D se venden por separado de la Parte A y B (considerado Medicare tradicional). Muchos planes de Medicare Parte C (o Medicare Advantage) también incluyen cobertura de medicamentos sin costo adicional", dice Kronk.
Aunque otras partes de Medicare pueden cubrir el costo de ciertos medicamentos en circunstancias limitadas, el propósito de Medicare Parte D es ayudar a reducir el costo de los medicamentos recetados que tomas regularmente en casa y que no están cubiertos por Original Medicare.
¿Qué medicamentos están cubiertos por Medicare?
Cobertura de medicamentos de Medicare Parte A
Medicare Parte A solo cubrirá los medicamentos administrados en un entorno de hospitalización, como recibir un medicamento recetado durante un internamiento en el hospital. Si te recetan un medicamento para tomar en casa después de te den de alta en el hospital, la Parte A no cubrirá los costos de ese medicamento.
Cobertura de medicamentos de Medicare Parte B
Si bien la mayoría de los medicamentos que cubre Medicare Parte B son aquellos administrados por un proveedor de atención médica en un consultorio médico, sí cubre algunos medicamentos recetados ambulatorios. Ejemplos de medicamentos cubiertos por la Parte B en algunas circunstancias incluyen:
algunos medicamentos que se usan con equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés), como una bomba de infusión o un nebulizador;
medicamentos inyectables para la osteoporosis;
algunos medicamentos orales para la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés);
medicamentos para trasplantes o inmunosupresores si Medicare cubrió el trasplante de órganos;
algunos medicamentos orales para el cáncer;
medicamentos orales contra las náuseas tomados como parte de un régimen de quimioterapia;
algunos medicamentos autoadministrados en entornos ambulatorios de hospitales.
Algunas vacunas e inmunizaciones también están cubiertas por la Parte B, incluidas las de la gripe, la neumonía, la hepatitis B y COVID-19
Cobertura de medicamentos de Medicare Parte D
Por otro lado, los medicamentos recetados que se toman regularmente en casa están cubiertos por Medicare Parte D. Aunque la mayoría de los planes de medicamentos de Medicare Parte D tienen su propia lista de medicamentos cubiertos, conocida como un formulario, todos los planes generalmente incluyen medicamentos de marca y genéricos, así como al menos dos medicamentos de cada una de las categorías de medicamentos comúnmente recetados.
Además, se requiere que los planes de la Parte D cubran casi todos los medicamentos de las Seis clases protegidas de medicamentos de Medicare. Esto ayuda a asegurar que los beneficiarios puedan obtener los medicamentos recetados que necesitan. Estas clases de medicamentos incluyen las siguientes:
Inmunosupresores: estos medicamentos se usan comúnmente para reducir la fuerza del sistema inmunitario del cuerpo y prevenir el rechazo de órganos después de un trasplante.
Antidepresivos: estos medicamentos se usan para ayudar a tratar la depresión y los trastornos de ansiedad.
Antipsicóticos: estos medicamentos se usan para ayudar a tratar formas de psicosis.
Anticonvulsivos: estos medicamentos se usan para tratar trastornos convulsivos.
Antirretrovirales: este grupo de medicamentos se usa comúnmente para tratar el VIH/SIDA.
Antineoplásicos: también conocidos como medicamentos contra el cáncer, los medicamentos antineoplásicos se usan para tratar el cáncer.
Medicamentos que no están cubiertos por Medicare
Si bien la Parte D cubre recetas para una amplia variedad de condiciones médicas, no todos los medicamentos están cubiertas. Algunos ejemplos de medicamentos recetados que no están cubiertos por Medicare Parte D incluyen:
Medicamentos de patente cuando una versión genérica está disponible.
Medicamentos usados para tratar anorexia, pérdida o aumento de peso.
Medicamentos de venta libre.
Recetas de vitaminas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales.
Medicamentos usados para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil.
También es importante saber que el formulario del plan puede no incluir el medicamento recetado específico para ti. En este caso, un medicamento similar puede estar disponible; pero cuando este no es el caso, tú o quien prescribe tu receta pueden solicitar una excepción en el formulario. Si una o más de tus recetas no están incluídas en el formulario de tu plan, puedes cambiar tu plan durante el periodo de inscripción abierto, el cual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Nota: Los planes suplementarios de Medicare, como Medigaps, no te proveerán de cobertura de medicamentos adicionales. Medigaps solo ayuda a subsidiar los costos compartidos asociados al Medicare original. Estas pólizas no incluyen ninguna cobertura de medicamentos en absoluto.
Cómo obtener cobertura de medicamentos de Medicare
Mientras que Medicare Parte D cubre medicamentos recetados para una amplia variedad de afecciones médicas, no todos los medicamentos están cubiertos. Algunos ejemplos de medicamentos recetados que no están cubiertos por Medicare Parte D incluyen:
medicamentos de marca cuando existe una versión genérica disponible;
medicamentos usados para tratar anorexia, pérdida o aumento de peso;
medicamentos de venta libre;
productos de vitaminas y minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales;
medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.
También es importante saber que el formulario del plan podría no incluir el medicamento específico que te recetaron. En este caso, debería haber un medicamento similar disponible, pero cuando este no sea el caso, tú o tu médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si una o más de tus recetas médicas no están incluidas en el formulario de tu plan, puedes cambiar tu plan durante el Período de inscripción abierta, que es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Nota: Los planes suplementarios de Medicare, como los de Medigap, no te proporcionarán cobertura adicional de medicamentos. Los Medigap solo ayudan a subsidiar los costos compartidos asociados con el Original Medicare. Estas pólizas no incluyen ninguna cobertura de medicamentos.
¿Cómo obtener cobertura de medicamentos de Medicare?
Hay dos maneras de obtener cobertura de medicamentos de Medicare: los planes Medicare Advantage (Parte C) con cobertura de medicamentos y los planes de medicamentos de Medicare independientes (Parte D).
Los planes Medicare Advantage (Parte C) con cobertura de medicamentos incluyen todos tus beneficios de la Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), además de la cobertura de la Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Sin embargo, algunos planes de Medicare Advantage no incluyen cobertura de medicamentos, por lo que querrás verificar esto antes de inscribirte. Además, los planes Medicare Advantage tienen una red fija de proveedores, a diferencia de los planes de Original Medicare que se pueden usar en cualquier lugar que acepte Medicare.
Los planes de Medicare Parte D añaden cobertura de medicamentos a los planes de Original Medicare. Debes estar ya inscrito en la Parte A o Parte B para obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de un plan de la Parte D.
Inscripción y elegibilidad
Aquellos que califican para Medicare también califican para la cobertura de Medicare Parte D. Esto incluye a las personas de 65 años de edad, quienes han recibido beneficios del Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante al menos 24 meses, y quienes han sido diagnosticados con Enfermedad Renal en Etapa Terminal.
Una vez que hayas determinado la elegibilidad, puedes inscribirte en un plan de Medicare Parte D durante tu Período de inscripción inicial de siete meses, que comienza tres meses antes del mes en que cumplas 65 años de edad y termina tres meses después del mes en que cumplas 65 años de edad.
Para aquellos que califican debido a una discapacidad, su Período de inscripción inicial comienza tres meses antes del mes 25 de recibir beneficios del Seguro Social y termina tres meses después del mes 25 de obtener esos beneficios.
El Período de inscripción inicial varía para las personas con ESRD y ELA según su situación.
También puedes realizar cambios en tu plan de medicamentos recetados de Medicare durante el Período de inscripción abierta para los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare. El Período de inscripción abierta anual comienza el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre. Los cambios en la cobertura realizados durante este tiempo comenzarán el 1 de enero del año siguiente. Ejemplos de cambios que se pueden hacer durante este período incluyen:
Cambiar de Original Medicare (Parte A o Parte B) a un plan Medicare Advantage (Parte C).
Cambiar de un plan Medicare Advantage (Parte C) a Original Medicare (Parte A o Parte B).
Cambiar a un plan Medicare Advantage (Parte C) diferente.
Cambiar a un plan de medicamentos de Medicare (Parte D) diferente.
Inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare (Parte D) si te estás cambiando de un plan Medicare Advantage (Parte C) a Original Medicare (Parte A o Parte B).
Ahorros y costos
Aunque Medicare Parte D ayuda a los beneficiarios a ahorrar en los medicamentos recetados, no es gratuito. Los costos específicos de bolsillo variarán según el plan que elijas. Cada plan tendrá su propio deducible anual, prima mensual, copago, coseguro y brecha de cobertura.
Además, puede haber una multa por inscripción tardía para los beneficiarios de Medicare que no estén inscritos en la Parte D u otra cobertura de medicamentos acreditable durante un período continuo de 63 días o más después de que finalice su Período de inscripción inicial para la cobertura de Medicare Parte D. Esta multa por inscripción tardía se añade de forma permanente a tu prima mensual mientras tengas cobertura de Medicare Parte D, a menos que califiques para Extra Help o demuestres que recibiste información incorrecta de tu aseguradora sobre la cobertura acreditable.
El costo exacto de la multa depende de cuánto tiempo estuviste sin cobertura de medicamentos recetados acreditables después de que califiques para la cobertura de Medicare Parte D, lo cual puede cambiar cada año.
Incluso con la ayuda de Medicare, el costo de los medicamentos recetados puede acumularse. Sin embargo, existen opciones de ahorro adicionales para reducir aún más los costos asociados con Medicare Parte D. Algunas de estas opciones incluyen:
Extra Help de Medicare Parte D: este programa de asistencia ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos asociados con los planes de medicamentos de Medicare, incluyendo deducibles anuales, primas mensuales y coseguros.
Modelo de Ahorros para Personas Mayores: los beneficiarios de Medicare en los planes de medicamentos de Medicare Parte D participantes pueden obtener ahorros adicionales en insulina a través del Modelo de ahorro para adultos mayores. Este programa permite que los planes de medicamentos ofrezcan insulina con descuento.
SingleCare: este programa gratuito ofrece descuentos en medicamentos, ya sea que tengas o no un plan de cobertura de medicamentos recetados. Compara precios de farmacias, obtén una tarjeta de descuento gratuita y ahorra hasta un 80% en tus medicamentos en más de 35,000 farmacias en todo el país. Obtén tu tarjeta de descuento de medicamentos gratis aquí.
¿Cómo elegir un plan de medicamentos de Medicare?
Antes de seleccionar un plan de medicamentos de Medicare, considera todas tus opciones y elige el mejor plan para tus necesidades específicas. Primero, haz una lista de tus medicamentos recetados actuales y la frecuencia con la que los surtes, así como tu cobertura actual del plan de salud. Luego, puedes usar esta información para comparar planes en medicare.gov o llamando al 1-800-Medicare y hablando con un asesor sobre tus opciones.
Asegúrate de considerar el formulario de cada plan y todos los costos asociados, además de cualquier restricción, como la autorización previa o la terapia escalonada, que generalmente requiere que pruebes uno de los medicamentos menos costosos en el formulario del plan antes de que tu plan de medicamentos pague por un medicamento más costoso para la misma afección médica. Los planes de medicamentos de Medicare también pueden limitar la cantidad de medicamentos recetados que cubren durante un cierto período.
Fuentes
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